Nombre: Edad:

Dirección: CP:

Localidad: Provincia:

Teléfono: Correo electrónico:

Obras que trabajará durante el curso:

Nivel de acordeón:

Familia Numerosa de 1º o 2º grado (se pedirá acreditación)

Minusvalía igual o superior al 33% (se pedirá acreditación)

¿Debe de seguir alguna dieta especial? SÍ NO

En caso afirmativo, ¿qué tipo de dieta?

¿Padece algún tipo de alergia? SÍ NO

En caso afirmativo, ¿qué tipo de alergia?

¿Debe de tomar algún medicamento durante esos días? SÍ NO

En caso afirmativo,indíquenos cuál y a qué horas

¿Tiene algún problema para compartir habitación con alumnos de distinto sexo?

Sí, solicito que sean del mismo sexo Es indiferente

Observaciones

D./Dña.* con DNI acepto todas las normas establecidas por los organizadores de dicho CURSO y permito la toma de fotografías y vídeos durante las clases y actividades programadas por parte de prensa o la organización y su publicación con fines exclusivamente de promoción, difusión e información del curso.

Teléfonos de contacto de los padres* durante el curso:

* Rellenar por uno de los padres en caso de que el alumno sea menor de edad.